“안 아픈 사람만 손해?”…’8조 9천억’이 줄줄, 결국 정부도 칼 빼들었다

영양제·도수치료에만 5조…비급여 쏠림 심화
암보다 더 타가는 실손보험, 줄기세포도 급증
정부, ‘5세대 실손’으로 구조개편 나선다

“마늘주사 맞고 보험금 받았습니다.” 한때 이 한마디가 SNS를 타고 입소문처럼 번졌다.

건강보험은 안 되지만 실손보험으로 돌려받는다는 사실이 알려지자, 사람들은 병원으로 향했다. 목적은 치료보다 피로회복, 미용 효과였다.

문제는 이런 행위가 단순한 개인 선택을 넘어 실손보험 전체 재정에까지 영향을 끼치고 있다는 데 있다.

비급여에 쏠린 8조 9천억…암보다 더 많이 타간 ‘영양제·도수치료’

금융감독원이 발표한 ‘2024년 실손의료보험 사업실적’에 따르면, 지난해 실손보험으로 지급된 보험금은 총 15조 2천억 원에 달했다. 이 중 절반을 넘는 8조 9천억 원이 비급여 항목에서 나갔다.

특히 비급여주사와 도수치료·체외충격파 등 근골격계 질환 치료 항목에서만 5조 4천억 원이 지급됐다. 이는 암 관련 보험금 1조 6천억 원보다도 세 배 이상 많다.

여기서 핵심은 ‘쏠림’이다. 특정 항목에 유난히 보험금이 집중되고 있다는 점이다. 비급여주사 보험금은 2023년 25.3%, 2024년 15.8%씩 증가했고, 도수치료 등도 두 자릿수 증가율을 이어갔다.

눈에 띄는 건 신의료기술 항목이다. 줄기세포 주사, 전립선결찰술 같은 최신 치료법에 대해서도 수백억 원 단위의 보험금이 지급됐다.

그리고 이 돈이 어디로 흘러갔는지를 보면 뚜렷한 흐름이 보인다. 상급병원보다는 동네 병의원에서 훨씬 더 많은 보험금이 지급된 것이다. 의원급에서만 전체 비급여 지급의 37.5%가 발생했다.

보험금 수급의 중심이 거대 의료기관이 아니라 비교적 접근이 쉬운 중소규모 병원이라는 점은, 이 구조가 의료 수요를 자극하는 쪽으로 작동하고 있음을 보여준다.

보험료 올려 막은 적자…건강한 가입자만 손해 보는 구조

그나마 실손보험 재정은 적자폭이 줄었다. 2022년 1조 9,700억 원의 적자는 지난해 1조 6,200억 원으로 개선됐고, 손해율도 99.3%로 100% 아래로 떨어졌다.

하지만 이 수치는 보험금 누수 차단이 아닌 보험료 인상의 결과다. 특히 자기부담률이 낮은 1세대, 2세대 실손보험 가입자의 보험료는 꾸준히 올라왔다.

반면 3세대는 아직 보험료가 낮은 편인데, 이들의 손해율은 128.5%에 달해 향후 보험료 급등이 불가피할 전망이다.

정부는 이러한 문제를 해결하고자 ‘5세대 실손보험’ 도입을 준비 중이다. 비급여 항목의 보장 범위를 조정하고, 자기부담 비율을 합리화하겠다는 계획이다.

지금까지는 일부 소비자와 의료기관, 그리고 보험 상품 구조 사이의 틈새를 누군가는 기민하게 이용해왔다. 그 결과는, 건강한 다수가 더 많은 비용을 부담하는 구조로 이어졌다.

실손보험은 더 이상 개인의 선택만으로 유지될 수 있는 상품이 아니다. 전 국민이 가입하고, 전 국민이 비용을 나누는 시스템이라면 그만큼 공공적 시선과 제도적 감시가 필요하다.

비급여 치료 쏠림 현상은 일시적인 유행이 아니라 실손보험 재정을 흔드는 ‘보험금 누수’로 이어지고 있다. 더 늦기 전에 적극적인 대응이 절실하다.