아플때 최후의 보루였는데 “뒤통수 맞았다”…시민들 ‘분통’

도수치료 등 비급여 본인부담률 20%→90% 급상승
환자들 “갑작스러운 부담에 실손보험 가입 의미 없어”
보험업계 “과잉진료 줄면 보험료도 낮아질 것”

“실손보험 가입했다고 안심했는데, 이럴 줄 알았으면 가입하지 말걸…”

실손의료보험 가입자들의 한숨이 깊어지고 있다. 정부가 도수치료 등 비급여 치료비의 본인 부담률을 현행 20%에서 90%로 대폭 상향하는 방안을 추진하면서다. 보험계약자들은 “보험 가입의 의미가 없어졌다”며 거세게 반발하고 있다.

“환자 부담만 키우는 개편안” vs “과잉진료 막아야”

보험업계에 따르면 정부는 도수치료 등 ‘비중증·비급여’ 치료비의 실손보험 본인 부담률을 현재 20%에서 90%로 대폭 늘리되, 중증 질환의 보장 범위는 넓히는 개편안을 곧 발표할 예정이다.

업계는 과잉진료로 인한 보험금 누수의 주요 원인으로 지목되는 비급여 항목의 보장 범위를 줄이고, 대신 암이나 뇌질환 등 중증 질환에 대한 보장을 강화하는 방향으로 제도를 개선하겠다는 입장이다.

보험이용자협회는 이 같은 개편안이 계약자와 보험사 간의 신뢰를 무너뜨릴 수 있다고 강하게 비판했다. 협회는 “비급여 항목을 급여로 전환해 관리할 필요는 있지만, 환자가 감당할 수 있는 적정 치료비를 산출하는 게 우선”이라고 지적했다.

협회 관계자는 “가장 불안한 것은 이번 개편 이후 또다시 혜택이 갑자기 줄어들지 않을까 하는 점”이라며 “이렇게 불안정한 상황에서 계약자가 보험을 온전히 믿고 치료를 받을 수 있을지 의문”이라고 말했다.

실손보험 5세대 출범…”1·2세대 계약자 전환 유도”

정부는 9일 프레스센터에서 개최한 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 진료비·진료량 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 건강보험의 ‘관리급여’로 지정해 정부가 직접 진료비를 결정하겠다고 밝혔다.

여기에는 90~95%의 본인부담률이 적용될 예정이다. 현재 실손보험금 지급이 가장 많은 비급여 항목은 도수치료, 비급여주사제(영양제 등), 체외충격파치료 순이다. 이들이 모두 관리급여 대상에 포함될 것으로 전망된다.

또한 정부는 급여 진료와 비급여 진료를 불필요하게 함께 시행하는 경우도 제한하기로 했다. 예를 들어 미용·성형 목적의 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여진료를 병행하는 경우, 함께 실시하는 급여 행위(진찰료, 치료재료, 약제 등)를 모두 비급여로 전환한다는 계획이다.

이와 함께 정부는 비중증 질환의 보장 한도가 축소된 5세대 실손보험 도입도 추진한다. 기존 1세대 실손 계약자에게는 보험사가 일정 보상금을 지급한 뒤 새로운 상품으로 전환을 유도할 방침이다.

비급여 치료 보장의 폭이 넓은 1·2세대를 3·4세대로 전환하면 손해율을 줄일 수 있기 때문이다. 다만 업계는 기존 1·2세대 계약자의 3·4세대 전환을 위해서는 법 개정이 필요하다고 지적했다.

계약자와 보험사 간의 계약 관계인 만큼 이를 강제할 수 없어 계약자들의 자발적 전환을 유도할 만한 실효성 있는 방안 마련이 시급한 상황이다.

“보험료 인하될 것” vs “혜택 축소 우려”

보험업계는 이번 개편이 결과적으로 계약자에게도 긍정적인 효과를 가져올 것으로 전망했다.

한 보험업계 관계자는 “계약자의 자부담률이 높아진다고 해서 보험사가 이득을 보는 것은 아니다”라며 “1~4세대 실손보험 모두 비급여 항목의 과잉진료로 적자를 보고 있는 만큼 이번 개선이 필요한 상황”이라고 설명했다.

정부 관계자는 “중증질환자의 의료비 부담은 낮추되, 과잉진료를 막아 보험의 지속가능성을 높이는 것이 이번 개편의 핵심”이라고 강조했다.

한편, 의료개혁특위는 이달 중 추가 토론회 등을 통해 각계 의견을 수렴한 뒤 최종안을 확정할 예정이다.