다 같이 낸 보험료 “줄줄이 새어나갔다”…대부분 국민들만 ‘허탈’

비급여 보험금 15조 돌파
“미용 성형도 실손으로?”
정부, 5세대 실손 도입 예고

“암보다 도수치료가 더 많이 나간다고요?”

의심이 현실로 드러났다. 지난해 실손보험에서 지급된 비급여 항목 보험금이 15조 원을 넘기며 사상 최대치를 기록했다.

특히 도수치료와 비급여 주사 등 특정 항목에 쏠림현상이 심화됐고, 그 규모는 암 치료에 지급된 보험금보다 많은것으로 밝혀져 논란이 커지고있다.

비급여 ‘쏠림’에 보험금 15조…암보다 더 받았다

지난 12일, 금융감독원이 발표한 ‘2024년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면, 작년 실손보험 지급보험금은 15조2000억 원으로 집계됐다. 이는 전년보다 1조1000억 원(8.1%) 증가한 수치다.

이 가운데 비급여 항목 보험금이 8조9000억 원으로 전체의 58.4%를 차지했다. 급여 항목은 6조3000억 원으로 41.6%에 불과했다.

특히 비급여 주사제와 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 질환 관련 보험금은 각각 2조8000억 원, 2조6000억 원으로 전체 보험금의 35.8%를 차지했다. 이는 암 치료 실손보험금(1조6000억 원)보다도 훨씬 많은 수치다.

비급여 보험금은 상급종합병원보다는 의원과 병원에서 많이 지급됐다. 의원급에서만 전체 비급여 보험금의 37.5%가 나갔으며, 병원은 28.6%로 집계됐다. 두 곳을 합치면 66.1%에 이른다.

고의 누락, 거짓 청구…감사원이 밝힌 ‘보험 사기’의 민낯

지난 14일, 감사원은 국민건강보험공단과 함께 진행한 1년 9개월간의 대규모 감사 결과를 공개했다. 실손보험과 건강보험 간 청구 정보가 서로 불일치하는 사례가 무더기로 확인됐다.

전체 실손보험 청구 3억1300만 건 중, 건강보험과 청구 내용이 1:1로 매칭되는 건은 1억1000만 건뿐이었다. 이 가운데 46.5%에서 상병명 등 청구 내용이 일치하지 않았고, 아예 일치 항목이 없는 사례도 31.9%나 됐다.

대표적인 사례로는 암·당뇨 등 주요 질환을 숨긴 채 다른 질병으로 실손보험을 청구하거나, 진단조차 받지 않은 비염을 근거로 기능코 성형을 받고 보험금을 타내는 경우가 있었다.

한 성형외과에서는 비염 진단 내역이 없는 42명이 비염 치료를 명목으로 보험을 청구했다.

“이제는 환자도 95% 부담”…‘5세대 실손’이 가져올 변화

이에 정부는 비급여 항목에 대한 보험금 쏠림을 방지하고, 실손보험 구조 개혁을 위해 5세대 실손보험을 연내 출시하겠다고 밝혔다.

이번 개편안에 따르면 도수치료 등 과잉진료 우려 항목은 ‘관리급여’로 지정된다. 해당 항목에 대해서는 환자가 진료비의 95%를 부담하고, 보험사는 나머지 5%만 보전해주는 방식이다.

예컨대 도수치료 비용이 10만 원일 경우, 환자가 9만5000원을 부담하고 실손보험으로는 5000원을 청구할 수 있게 된다.

다만 관리급여 지정 진료항목이나 진료수가 등은 아직 논의 중이다. 보건복지부는 의료계, 소비자단체, 전문가 등이 참여하는 협의체를 통해 세부 기준을 마련하겠다는 방침이다.

실손보험이 ‘국민 보험’으로 불릴 정도로 보편화된 지금, 정부와 업계의 정교한 손질을 통해 ‘보험’의 본질을 되살릴 수 있을지, 5세대 실손보험의 성공 여부에 이목이 집중되고 있다.