평소 만성적인 허리 통증으로 정형외과에서 10만 원짜리 도수치료를 자주 받는 직장인 A씨. 현재 가입된 4세대 실손보험으로는 자기부담금 3만 원을 제외하고 약 7만 원을 돌려받는다.

하지만 만약 그가 곧 출시될 ‘5세대 실손보험’으로 갈아탄다면 상황은 완전히 달라진다. 도수치료 같은 근골격계 비급여 치료가 아예 보장 제외 대상에 포함될 가능성이 크기 때문이다. 10만 원 전액을 온전히 A씨 지갑에서 꺼내야 하는 셈이다.

감기 몸살이나 피로 회복을 위해 동네 의원에서 20만 원짜리 비급여 수액 주사를 종종 맞는 40대 B씨의 사정도 비슷하다.

4세대 실손에서는 자기부담금 약 6만 원(30%)을 제외한 14만 원을 보전받았지만, 5세대에서는 비급여 주사제 역시 보장 대상에서 빠지거나 대폭 축소될 전망이다.

설령 보장을 받더라도 자기부담률이 50%로 훌쩍 뛰어, 과거 6만 원이던 본인 부담금이 10만 원 이상으로 껑충 뛴다.

보험료 30~50% 인하…대가는 ‘비급여 보장 대폭 축소’

다음 달 초로 예상됐던 5세대 실손의료보험의 출시 시기가 5월 무렵으로 한 달가량 늦춰졌다.

규제개혁위원회가 대통령 주도의 규제합리화위원회로 확대 개편되면서 심사 절차가 길어진 탓이다. 출시 시점은 지연됐지만, ‘저부담·저보장’이라는 상품의 핵심 골격은 그대로 유지될 전망이다.

5세대 실손의 가장 큰 무기는 가격 경쟁력이다. 금융당국에 따르면 기존 4세대 대비 보험료가 30~50%가량 저렴해질 것으로 추산된다. 병원을 거의 가지 않는 건강한 가입자라면 매달 빠져나가는 보험료 부담을 크게 덜 수 있다.

하지만 저렴해진 보험료의 대가는 비급여 보장 축소로 고스란히 돌아온다. 핵심은 비급여 항목을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 쪼갠 뒤, 동네 의원에서 자주 발생하는 비중증 비급여 보장을 강하게 틀어막았다는 점이다.

동네 의원 갈 때 체감 커져…중증 질환 보장은 유지

5세대 실손의 비중증 비급여 특약은 연간 보상 한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 낮췄다.

환자가 직접 부담해야 하는 자기부담률 역시 입원과 외래 모두 50%로 상향 조정됐다. 외래 진료 시 최소 공제액도 5만 원으로 설정돼, 자잘한 비급여 치료는 사실상 실손 청구의 실익이 사라지게 된다.

반면 암이나 뇌·심혈관 질환 등 중증 질환으로 인한 비급여 치료는 기존 4세대 수준의 보장을 유지한다.

상급종합병원 입원 시 연간 자기부담금을 최대 500만 원으로 제한하는 방어막도 새롭게 추가됐다. 경증 환자의 과잉 진료는 억제하고, 진짜 큰 병에 걸린 환자만 집중적으로 보호하겠다는 의도가 깔려 있다.

결국 평소 도수치료나 비급여 주사 등 경증 외래 진료를 잦게 이용하는 가입자라면 보험료 인하 폭보다 보장 축소에 따른 체감 타격이 훨씬 클 수밖에 없다.

업계에서는 금융당국이 1·2세대 실손 가입자들을 5세대로 유도하기 위해 계약을 돈을 주고 사들이는 ‘계약 재매입’ 방안을 검토 중이지만, 치료 이력이 없는 건강한 가입자만 이동할 경우 기존 상품의 손해율이 더 악화될 수 있다는 우려도 나온다.