도수치료가 회당 4만 3,850원의 관리급여로 전환된 이후, 신장분사치료를 비롯한 유사 비급여 항목의 하루 평균 실손보험 청구액이 1억 1,300만 원에서 3억 4,500만 원으로 206.6% 급증했다.
특정 비급여 항목의 가격을 제약하자 의료기관의 수익 보전 행위가 또 다른 비급여 항목으로 옮겨가는 전형적인 ‘풍선효과’가 현실화됐다는 지적이 거세게 일고 있다.
주요 7개 손해보험사가 6월 초와 7월 초의 각각 8영업일을 비교 분석한 결과, 신장분사치료 청구 건수는 2,666건에서 4,618건으로 73.2% 늘어났으며 건당 청구 금액 역시 77.0% 껑충 뛰어올랐다.
비록 단기간의 청구 데이터 비교에 해당하지만, 건수와 단가가 동시에 급등한 만큼 보건당국과 보험업계가 대체 비급여 치료의 적정성을 정밀하게 검증해야 한다는 목소리에 힘이 실린다.
특정 항목 가격 규제가 부른 대체 치료의 급증
과잉 진료와 고무줄 가격으로 논란을 빚던 도수치료에 상한 금액이 설정되고 본인 부담이 커지자, 일부 의료기관이 수익 감소를 막고자 다른 비급여 시술을 확대한 것으로 분석된다.
건강보험공단의 추계에 따르면 해당 대체 치료 분야의 전체 진료비는 관리급여 전환 이전인 2024년 1,392억 원에서 2025년 1,572억 원으로 이미 지속적인 증가세를 보여왔다.
보험업계가 제시한 사례를 보면 기존에 회당 25만 원 상당의 도수치료를 받던 환자가 제도 변경 직후 동일한 금액의 다른 비급여 항목으로 명칭만 바꿔 청구한 정황이 포착됐다.
다른 환자는 수년 동안 200회 이상 도수치료를 받으며 5천만 원 넘는 실손보험금을 청구해 오다, 정작 7월 들어서는 시술 명칭만 변경된 채 치료를 지속한 것으로 밝혀졌다.
개별 사례만으로 곧바로 불법이나 오남용을 단정할 수는 없으나, 진단 내용과 시술 회수 및 단가가 기존 도수치료와 동일하게 유지된다면 의학적 타당성을 엄격히 따져볼 필요가 있다.
비급여 항목의 단가 상한은 환자의 직접적인 의료비 지출을 낮추는 긍정적 효과가 있지만, 대체 비급여 항목이 방치될 경우 환자가 부담해야 할 실질 비용은 오히려 늘어날 수 있다.
의료기관 역시 인력과 시설을 유지할 최소한의 수익이 필요한 만큼, 명확한 수가 협의와 표준 진료 기준 없이 추진되는 개별 가격 통제는 부작용을 유발하기 쉽다.
대체 치료가 기하급수적으로 늘어나면 병원마다 권하는 시술 종류와 비용 격차가 한층 벌어져, 정보의 비대칭성 속에 환자들의 혼란과 분쟁 조정 비용만 가중된다.
풍선효과 차단을 위한 정교한 제도 설계
이 같은 부작용을 막기 위해서는 명칭이 다른 유사 치료군을 하나의 군으로 묶어 모니터링하고, 이상 급증 징후가 포착되는 의료기관에 소명을 요구하는 체계적인 관리가 시급하다.
환자의 통증 정도와 치료 목표, 중단 기준 등을 명확히 기재하는 표준 진료기록 작성을 의무화해 반복적인 비급여 치료가 의학적으로 필요한지 사후 검증하는 장치도 마련되어야 한다.
정부 역시 단일 비급여 항목의 가격을 누르는 데 그치지 않고, 건강보험과 실손보험 청구 데이터를 통합 연계하여 월별 추세와 기관별 편차를 주기적으로 점검해야 한다.
이번 206.6% 청구액 급증 현상은 치료의 의학적 필요성을 엄격히 구분하고 대체 비급여로의 비정상적 비용 이전을 차단하지 못하면, 결국 그 부담이 가입자들의 보험료 인상으로 돌아온다는 사실을 명백히 보여준다.
